재난적 의료비 제출 서류 양식 다운로드

재난적 의료비 신청을 위해 필요한 서류를 기관별로 정리해두었으니 쉽게 준비하실 수 있습니다.

1. 국민건강보험공단

🔽하단버튼🔽을 눌러

신청서 서식을 한번에 다운로드 받아

서류 준비 쉽게 하실 수 있습니다. 👌

🔴 입원중 신청하는 경우 🔴

재난적의료비_신청_서식모음(입원_중_신청).pdf

🔴 퇴원후 신청하는 경우 🔴

재난적의료비_신청_서식모음(퇴원_후_신청).pdf

재난적의료비 지급신청서 1부(신분증 첨부)

(원본) 개인정보 수집·이용 및 제공 동의서(환자용) 각 1부

(원본) 개인정보 수집·이용 동의서(가구원용) 각 1부

※ 기초생활수급자·차상위계층은 제외

(원본) 재난적의료비 지원 신청을 위한 보험정보 제공 및 통보의무 면제 동의서 1부

타 의료비 지원금 등 수령내역 신고서 1부

진단서 1부

※ 진단서 발급이 곤란한 경우 질병명, 질병코드 등이 기재되어 진료내역이 확인 가능한 의료기관에서 발급한 서류도 제출 가능

입(퇴)원 확인서 또는 통원사실확인서 1부

※ 진단서에 입·퇴원 확인 시 제출 불필요

진료비 계산서·영수증 1부

진료비 영수증에 대한 전체(비급여 포함) 세부내역 1부

가족관계증명서(상세) 1부 (환자기준 발급)

- 기초생활수급자·차상위계층은 제출 생략

민간보험 가입(계약)서류 및 지급내역 확인서 1부